שם פרטי שם משפחה מספר משלם כתובת אימייל טלפון או נייד (חובה) ישוב שפרעםאעבליןבסמת טבעוןשעבזרזירכפר מנדאכאבול טמרהכוכב אבו אלהיג'הביר אלמקסורכעבייה טבאש חג'אג'רה נושא הפניה הודעה